Często jednak, nawet pięciokrotne zadanie pytania DLACZEGO? nie doprowadzi nas do prawdziwej, pierwotnej przyczyny. Drzewo przyczyn także może mieć zbyt wąski zasięg. W takich sytuacjach z pomocą przychodzi, znany jakościowcom na całym świecie, diagram Ishikawy.
Ishikawa wcale nie oznacza rybiej ości, jak często jest to tłumaczone. To nazwisko japońskiego teoretyka systemów zarządzania jakością. Kaoru Ishikawa, profesor Uniwersytetu Tokijskiego, w latach ’60 ubiegłego wieku stworzył, a następnie spopularyzował słynny diagram rybiej ości. Skojarzenie z rybą służy, oczywiście wyłącznie wizualizacji narzędzia i z ichtiologią wiele wspólnego nie ma. Powszechnie stosowana nazwa tego narzędzia to diagram Ishikawy.
Człowiek, jako wzrokowiec, o wiele łatwiej przyswaja metody pracy, jeśli może je sobie wyobrazić jako znane mu wcześniej obiekty. Prawda stara jak świat sprawdza się także w przypadku tego narzędzia jakościowego. Rybę o wiele łatwiej zapamiętać, niż jakiś wykres przyczynowo-skutkowy. Przejdźmy zatem do szczegółów.
Klasyczne kategorie w diagramie Ishikawy to:
CZŁOWIEK – wszystko, co człowiek (np. Operator) może wykonać nie tak, jak powinien; czynności, które mogą doprowadzić do powstania problemu (efektu), nieprzestrzeganie instrukcji, brak umiejętności, czynności spoza zakresu obowiązków, itd.; a może ktoś jest zmęczony monotonią pracy? może ma za słaby wzrok do tych czynności? albo nie rozróżnia kolorów – zastanów się nad wpływem takich sytuacji na efekt końcowy,
MASZYNA (proces) – coś może pójść nie tak? zapisz, nawet, jeśli uważasz, że jesteś zabezpieczony przed taką sytuacją (o tym za chwilę) – wyobraź sobie, że ona się jednak wydarza i w procesie (na maszynie) powstaje Twój problem; czy na pewno wszystko jest sprawne? a jeżeli nie, to co wpływa na ostateczny wynik Waszej pracy?
MATERIAŁ – Twoje tworzywo, materiał, z którego korzystasz, może mieć wady; komponent, który kupujesz może nie spełniać Twoich kryteriów; półprodukt pochodzący z poprzedzającego procesu może być niezgodny ze specyfikacją – jeżeli może to potencjalnie doprowadzić do wyprodukowania wady – zapisujesz!
METODA – czyli sposób, w jaki przeprowadzasz dane czynności (zakładając, że pracownicy przestrzegają tego, co ich nauczono) może wywołać niezamierzony efekt; może coś ma skutki uboczne? albo specyficzna kolejność operacji może prowadzić do błędu? być może narzędzie, które stosujesz jest niewystarczająco dokładne?
OTOCZENIE – zastanów się, jak temperatura (mróz, upał) czy wilgotność mogą wpłynąć na efekt Twojej pracy; a może nasłonecznienie lub ciemności panujące w danym miejscu zwiększają szansę na pomyłkę? a co z hałasem – czy kontrola „na słuch” ma w ogóle szansę wychwycić błędy? może zapylenie zapycha czujniki? A może ktoś wiecznie chodzi i rozpraszając ludzi przeszkadza w prawidłowym wykonywaniu czynności?
POMIAR – mierzysz i wierzysz, że wszystko jest OK? nie usypiaj swojej czujności! czy przyrządy są skalibrowane? czy są sprawne, czyste, dobrze utrzymane? a może ich dokładność nie pozwala na prawidłowe określenie czy wymagane warunki są spełnione? i kto w ogóle dokonuje tych pomiarów, ktoś przeszkolony? no, i czy na pewno zmierzył to, co powinien?
A teraz pobierz arkusz pracy ISHIKAWA i wykonaj zadanie! Możesz w nim zdefiniować swoją kategorię potencjalnych przyczyn, ale podstawowe 5M wypełnij obowiązkowo!